[서식 제1호]

<■ 사회보장급여 관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제1호의4서식] <개정 2023.1.1> ><(3쪽 중 1쪽)>
<사회보장급여(사회서비스이용권) 신청(변경)서>< 처리기간 : 14일 (첫만남이용권, 장애인활동지원, 발달장애인 주간활동서비스 및 방과후활동서비스는 30일)>
<신청인><성명><><주민등록번호 (외국인등록번호)><><세대주와의 관계><><전화번호><><주소><><휴대전화><><전자우편><>
<가족 사항><세대주와의관계><성 명><주민등록번호 (외국인등록번호 등)><동거여부 ><건강상태 (장애/질병)><직장명><전화번호 (집/직장)><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><>< ※ 배우자 관계 ( [   ] 법률혼    [   ] 사실혼    [   ] 사실상 이혼 )>
<본인부담금 환급계좌><지원대상자와의 관계><성 명><금융기관명><계좌번호><예금주><비고(사유)><><><><><><>
<제출처><사회보장급여 내용>
<읍 면 동  주 민 센 터><[  ]보육료지원  ㆍ유아학비지원  * 부모급여(보육료)    지원 포함><지원대상자><신청구분><>< [  ] 어린이집(0∼2세) 기본([  ]장애 [  ]다문화) [  ] 어린이집(0∼2세) 연장 [  ] 어린이집 방과후  [  ] 어린이집(3∼5세)([  ]장애 [  ]다문화)    [  ] 장애아 보육료(6~12세)  [  ] 유치원 유아학비(3∼5세)([  ]사립유치원 저소득층 유아학비)><>< [  ] 어린이집(0∼2세) 기본([  ]장애 [  ]다문화) [  ] 어린이집(0∼2세) 연장 [  ] 어린이집 방과후  [  ] 어린이집(3∼5세)([  ]장애 [  ]다문화)    [  ] 장애아 보육료(6~12세)  [  ] 유치원 유아학비(3∼5세)([  ]사립유치원 저소득층 유아학비)><>< [  ] 어린이집(0∼2세) 기본([  ]장애 [  ]다문화) [  ] 어린이집(0∼2세) 연장 [  ] 어린이집 방과후  [  ] 어린이집(3∼5세)(>