현장평가 신청서

□ 신청자 정보

○ 이  름 :

○ 직  급 : ☐ 기관장   ☐ 관리책임자  ☐ 사업담당자

○ 연락처 :

○ 이메일 :

□ 기관 정보

제공기관명	0000센터(예시)
사업자번호	000-00-0000(예시)
세부사업명	아동청소년비전형성지원서비스 (현장평가를 희망하는 사업명 기재)
등록일자 (해당 사업)	2014. 02. 03(예시) (여러 시군구에 등록이 되어있어도 해당사업을 최초에 등록한 일자만 기재)
기관주소	서울 중구 퇴계로173 남산스퀘어 빌딩 15층 000호. (현장평가 방문 시 활용할 예정이므로 주소는 상세하게 작성)

상기 사업에 대해 “2017년도 사회서비스 품질평가”의 현장평가를 희망합니다.

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