붙임 2		사전등록 컨설팅 신청서

2024년 충청북도 지역사회서비스투자사업 사전등록 컨설팅 신청서

신청자 정보	구 분	□ 신규		□ 기존
		◦ 지역사회서비스투자사업에 처음으로 등록하려는 기관 또는 개인		◦ 기존 제공기관 중 새로운 사업을 추가로 등록하려는 기관
	기 관 명				*개인일 경우 기관명 생략
	대표자명
	기관 전화			대표자 휴대전화
	전자우편
	기관 주소
	추가 참석자	직위		휴대전화
		성명		전자우편
등록 예정 시․군
등록 예정 서비스
기타사항		등록 예정 시･군으로부터 사전 확인 여부			□예 □아니오
		사전등록 컨설팅 사전 안내 사항 숙지 여부 (사업지침, 기준정보, 관련 법률 등)			□예 □아니오
사전 질문사항

■ 개인정보수집 및 이용 동의[□예   / □아니오]

개인정보 수집･이용

• (수집･이용목적) 지역사회서비스투자사업 사전등록 컨설팅 증빙

• (수집항목) 인적사항(성명, 휴대전화, 전자우편 등) 및 사전등록컨설팅 신청 자료

• (보유･이용기간) 지역사회서비스지원단 보존기한 완료시까지(5년)

• (동의 거부권리 안내) 본 개인정보 수집･이용에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우 사전등록컨설팅 처리가 불가할 수 있습니다.

『개인정보보호법』에 의거하여 본인의 개인정보 수집･이용에 동의합니다.

지역사회서비스투자사업 사전등록 컨설팅을 신청합니다.

2024년    월     일

신청자(기관명):                      대표            (서명)

2024년 충청북도 청년마음건강지원사업 사전등록 컨설팅 신청서

신청자 정보	기 관 명				*개인일 경우 기관명 생략
	대표자명
	휴대전화
	전자우편
	기관 주소
	추가 참석자	직위		휴대전화
		성명		전자우편
등록 예정 시․군
기타사항		등록 예정 시･군으로부터 사전 확인 여부			□예 □아니오
		사전등록 컨설팅 사전 안내 사항 숙지 여부 (사업지침, 기준정보, 관련 법률 등)			□예 □아니오
사전 질문사항

■ 개인정보수집 및 이용 동의[□예   / □아니오]

개인정보 수집･이용

• (수집･이용목적) 청년마음건강지원사업 사전등록 컨설팅 증빙

• (수집항목) 인적사항(성명, 휴대전화, 전자우편 등) 및 사전등록컨설팅 신청 자료

• (보유･이용기간) 지역사회서비스지원단 보존기한 완료시까지(5년)

• (동의 거부권리 안내) 본 개인정보 수집･이용에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우 사전등록컨설팅 처리가 불가할 수 있습니다.

『개인정보보호법』에 의거하여 본인의 개인정보 수집･이용에 동의합니다.

청년마음건강지원사업 사전등록 컨설팅을 신청합니다.

2024년    월     일

신청자(기관명):                      대표            (서명)