붙임 1		사후 품질관리 컨설팅 신청서

「충북형 품질관리제도」 사후 품질관리 컨설팅 신청서

신청자 정보	기 관 명
	대표자명
	주 소
	연 락 처				이메일
	참석자	직급(직위)		성명	휴대전화				비고
등록 시․군명					등록증 발급 연도
등록 서비스명
현장조사 이행일		20 . . .
사후 품질관리 컨설팅 희망일		1순위	월 일 시			2순위		월 일 시
사후 품질관리 영역 (해당 영역 √표시)		□전문가(멘토) 영역 □충북지원단 영역
필수사항		※ 기관에서 받고 싶은 컨설팅 세부 내용

※ 참여기관은 보건복지부 지침 및 충청북도 운영매뉴얼에 따라 교육 2시간 이수 인정

■ 개인정보수집 및 이용 동의[□예 / □아니오]

개인정보 수집･이용

• (수집･이용목적) 지역사회서비스투자사업 충북형 품질관리제도 「사후 품질관리」 컨설팅 제공 및 멘토 연계

• (수집항목) 인적사항(성명, 휴대전화, 이메일, 주소 등) 및 신청 자료

• (보유･이용기간) 지역사회서비스지원단 보존기한 완료시까지(5년)

• (동의 거부권리 안내) 본 개인정보 수집･이용에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우 교육 이수 처리가 불가할 수 있습니다.

『개인정보보호법』에 의거하여 본인의 개인정보 수집･이용에 동의합니다.

본 기관은 「충북형 품질관리제도」 사후 품질관리 컨설팅을 신청합니다.

2025년    월     일

신청자(기관명):                         대표            (서명)