붙임3	사전등록 컨설팅 신청서

2025년 충청북도 일상돌봄 서비스 사업 사전등록 컨설팅 신청서

신청자 정보	기 관 명
	대표자명
	기관 전화			대표자 휴대전화
	전자우편
	기관 주소
	추가 참석자	직위		휴대전화
		성명		전자우편
등록 예정 시․군
등록 예정 서비스
사전 질문사항

■ 개인정보수집 및 이용 동의[□예   / □아니오]

개인정보 수집･이용

• (수집･이용목적) 지역자율형 사회서비스투자사업 사전등록 컨설팅 증빙

• (수집항목) 인적사항(성명, 휴대전화, 전자우편 등) 및 사전등록컨설팅 신청 자료

• (보유･이용기간) 지역사회서비스지원단 보존기한 완료시까지(5년)

• (동의 거부권리 안내) 본 개인정보 수집･이용에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우 사전등록컨설팅 처리가 불가할 수 있습니다.

『개인정보보호법』에 의거하여 본인의 개인정보 수집･이용에 동의합니다.

일상돌봄 서비스 사업 사전등록 컨설팅을 신청합니다.

2025년    월     일

신청자(기관명):                      대표            (서명)